Wypadek przy pracy lub choroba zawodowa

Formularz E123/Dokument DA1
potwierdza prawo do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia skutków wypadku lub choroby zawodowej osób ubezpieczonych w jednym z państw członkowskich UE/EFTA. Formularz ten wydaje się osobie, będącej pracownikiem najemnym lub prowadzącym działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i spełnia wymogi określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz dla krajów EFTA w Rozporządzeniu (EWG) nr 1408/71 i 574/72.

Podstawą do rozliczenia świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej na terenie RP jest poświadczenie wydane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedłożonego formularza E-123/dokumentu DA1 - zakres przysługujących świadczeń zostaje określony indywidualnie, poświadczenie jest wystawione w języku polskim i dotyczy leczenia skutków wypadku przy pracy;

Wzór E123

Dokument DA1