Świadczenia związane z wypadkiem przy pracy
Formularz E123 lub dokument przenośny DA1 wydawany jest w celu potwierdzenia prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem skutków wypadków przy pracy lub choroby zawodowej w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż państwo właściwe.
E123/DA1 powinien zostać przedłożony w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczenia od wypadków przy pracy i chorób zawodowych w państwie miejsca zamieszkania lub pobytu w celu uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
E123/DA1 wydaje się na wniosek:
- osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ lub uprawnionej na podstawie przepisów krajowych,
- małżonka osoby ubezpieczonej w NFZ lub uprawnionej na podstawie przepisów krajowych,
- instytucji miejsca pobytu lub zamieszkania w rozumieniu przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
- osoby upoważnionej.
Wniosek o wydanie dokumentu DA1 należy złożyć w:
- oddziale NFZ właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby na terytorium RP – w przypadku, gdy dokument ma zostać wydany osobie, która ma miejsce zamieszkania na terenie RP,
- oddziale właściwym NFZ wskazanym w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – w przypadku, gdy dokument ma zostać wydany osobie, która posiada miejsce zamieszkania na terytorium innego iż RP państwa członkowskiego UE/EFTA.
Wniosek może zostać złożony osobiście w oddziale wojewódzkim NFZ lub zostać przesłany:
- za pośrednictwem poczty,
- faksem,
- za pośrednictwem poczty elektronicznej (skan),
- za pośrednictwem ePUAP.
- Rozpatrzeniu podlegają wyłącznie wnioski, które zawierają dane umożliwiające identyfikację wnioskodawcy oraz zawierają czytelny podpis (z uwzględnieniem zasad obowiązujących w ePUAP).
Dokumenty wymagane do wydania formularza E123/Dokumentu DA1:
- wypełniony wniosek o wydanie DA1,
- dokument potwierdzający uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy lub dokument potwierdzający stwierdzenie choroby zawodowej,
- dokument zawierający opis skutków wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Dodatkowo, jeśli wnioskodawca w punkcie 2 wniosku:
- zaznaczył 2.1 - należy dostarczyć dokument A1 potwierdzający właściwość polskiego ustawodawstwa,
- zaznaczył 2.2 - należy załączyć:
- dokument wydany przez płatnika składek potwierdzający zgłoszenie mu zmiany miejsca zamieszkania na adres zagraniczny wskazany we wniosku, m.in. ZUS ZUA, ZUS ZZA oraz
- dokument potwierdzający przyznanie renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (jeśli renta została przyznana),
- zaznaczył 2.3 - należy załączyć dokument potwierdzający przyznanie renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (jeśli renta została przyznana).
Dokument DA1 wydawany jest wyłącznie osobom zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie będzie w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie bazy danych wydanie dokumentu uzależnione będzie od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego.
Kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej Śląskiego OW NFZ
Śląski OW NFZ
ul. Kossutha 13
40-844 Katowice
Tel. 32/ 735 19 31, 32 735 05 25, 32/735 19 61
Fax 32/ 735 17 29, 32/ 735 16 43