Zasady postępowania świadczeniodawcy wobec pacjenta z kraju UE/EFTA
Aby możliwe było rozliczenie świadczeń udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA przez NFZ, konieczne jest spełnienie kilku podstawowych warunków i postępowanie zgodnie z ustalonymi zasadami, gdyż nie w każdej sytuacji świadczenia mogą być sfinansowane przez NFZ. Czasami obowiązek zapłaty spoczywa na pacjencie.
Aby świadczenie wykonane na rzecz pacjenta z terenu UE/EFTA mogło być rozliczone na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, muszą zostać spełnione następujące warunki:
- świadczenie musi być objęte umową z NFZ
- pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń
- rozliczenie z NFZ powinno być zgodne z ustaloną procedurą
Świadczenie musi być objęte umową z NFZ
Podstawą refundacji kosztu świadczenia jest umowa z NFZ na konkretny zakres świadczeń. Jeżeli świadczeniodawca nie ma umowy z NFZ na realizację świadczenia potrzebnego pacjentowi, to należy:
- poinformować pacjenta, że niemożliwe będzie sfinansowanie świadczenia w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
- przekazać mu informację, że brak refundacji wynika z braku umowy na realizację określonych świadczeń,
- wskazać świadczeniodawcę, który ma podpisaną umowę z NFZ na wykonanie potrzebnego świadczenia lub skierować go po informację w tej sprawie do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
W sytuacji gdy pacjent nie posiadający wymaganego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zgłosi się w celu skorzystania z pomocy lekarza, należy także poinformować pacjenta o fakcie posiadania lub nieposiadania umowy z NFZ.
Informacja ta jest niezbędna ponieważ pacjent po powrocie do swojego kraju może ubiegać się o refundację poniesionych kosztów leczenia w Polsce po przedstawieniu faktur/rachunków.
W sytuacji gdy świadczeniodawca nie posiada odpowiedniej umowy z NFZ, a pacjent przedstawi rachunki/faktury wystawione przez świadczeniodawcę nie związanego odpowiednią umową, refundacja kosztów leczenia jest niemożliwa. Brak umowy z NFZ w zakresie danego świadczenia uniemożliwia jego refundację.
Jeżeli pacjent mimo wszystko zdecyduje się na skorzystanie ze świadczeń, których nie obejmuje umowa świadczeniodawcy z NFZ, rozliczenie za świadczenia odbywa się według cennika ustalonego przez świadczeniodawcę.
Pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający jego uprawnienia
Obowiązkiem pacjenta jest przedstawienie odpowiedniego dokumentu potwierdzającego jego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, ważnego w czasie udzielania świadczeń. W przypadkach określonych w Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń może zostać zweryfikowane również elektronicznie.
Poniżej zamieszczono wzory dokumentów obowiązujących w ramach przepisów o koordynacji z UE/EFTA z podziałem na zakres świadczeń, jaki przysługuje na ich podstawie:
EKUZ lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ
Na podstawie ww. dokumentów, pacjent ma prawo do uzyskania rzeczowych świadczeń zdrowotnych niezbędnych podczas pobytu w Polsce, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i przewidywany czas pobytu. O tym, jakie świadczenia są dla danej osoby niezbędne według powyższych kryteriów, decyduje lekarz w państwie pobytu.
Celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi kontynuowanie pobytu, bez konieczności wcześniejszego powrotu do własnego kraju z powodu choroby. O niezbędności świadczenia decyduje każdorazowo lekarz udzielający świadczenia
Uwaga: w sytuacji, w której warunki i miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę uniemożliwiają wykonanie kserokopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji dopuszczalne jest sporządzenie odręcznego odpisu danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ. Odpis, będący pisemną kopią oryginału EKUZ lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, musi bezwzględnie zawierać wszystkie informacje znajdujące się na oryginale oraz być opatrzony pieczęcią Świadczeniodawcy. Rozwiązanie to może być zastosowane jedynie w wyjątkowych sytuacjach. W przypadku popełnienia błędu konieczne może okazać się poniesienie kosztów wykonanego świadczenia oraz wystawienie dokumentów korygujących do pierwotnego formularza E125PL. Dokument musi być sporządzony w sposób czytelny, pismem drukowanym, umożliwiającym odczytanie danych zawartych w odpisie.
Ponadto odpis musi być opatrzony klauzulą: "Potwierdzam zgodność danych w odpisie z danymi zawartymi w dokumencie oryginalnym" wraz z podaniem przyczyny, datą i miejscem sporządzenia odpisu oraz z podpisem osoby sporządzającej odpis dokumentu.
Dokument przenośny DA1/Formularz E123, Dokument przenośny S2/Formularz E112
Jeśli osoba przyjechała do Polski w celu odbycia planowego leczenia, powinna posiadać:
- S2/E112 - dotyczy zaplanowanych świadczeń.
- DA1/E123 - potwierdza prawo do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia skutków wypadku lub choroby zawodowej osób ubezpieczonych w jednym z państw członkowskich UE/EFTA. Formularz ten wydaje się osobie, będącej pracownikiem najemnym lub prowadzącym działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i spełnia wymogi określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz dla krajów EFTA w Rozporządzeniu (EWG) nr 1408/71 i 574/72. Dokument DA1/formularz E123 wydany „w celu zamieszkania” podlega rejestracji
W celu rozliczenia kosztów świadczeń z NFZ, konieczne jest każdorazowo przedstawienie kserokopii wymienionego powyżej dokumentu uprawniającego pacjenta do uzyskania świadczeń zdrowotnych w Polsce. (§23 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).
Poświadczenie dokumentu przenośnego S1/formularzy: E106, E109, E121
Jeśli osoba zamieszkuje na terytorium Polski, powinna posiadać poświadczenie uprawniające do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych. Podstawą uzyskania poświadczenia jest złożenie w Funduszu jednego z formularzy:
- S1/E106 - przysługuje osobom mieszkających w Polsce, a pracującym lub prowadzącym działalność na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim, jak również członkom rodziny osoby bezrobotnej zamieszkującej w innym kraju członkowskim, którzy mieszkają w Polsce
- S1/E109 - przysługujący członkom rodziny zamieszkującym w innym państwie członkowskim niż główny ubezpieczony
- S1/E121 - przysługujący emerytom i rencistom
Uprawnieni posiadający wymienione poświadczenia formularzy serii E nie mogą posługiwać się innymi dokumentami np. EKUZ (mogą się nią wyłącznie posługiwać w innych – niż Polska - krajach UE/EFTA) lub kartą ubezpieczenia zdrowotnego (karta chipowa), wydaną przez Śląski OW NFZ.
Uprawnieni na podstawie formularzy serii E są wykazywani do rozliczenia w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
Uwaga: osoby z krajów UE/EFTA, które okazują poświadczenie uzyskane z Funduszu nie muszą posiadać nadanego numeru PESEL.
Rozliczenie z NFZ powinno być zgodne z ustaloną procedurą
Strona Centrali NFZ
Świadczenia udzielone na podstawie przepisów o koordynacji rozliczane są w ramach planu rzeczowo-finansowego, dla danego zakresu świadczeń.
W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej (§18 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej), świadczeniodawca zobowiązany jest dostarczyć:
- Fakturę lub rachunek;
- Zestawienie Świadczeń Rozliczanych na Podstawie Przepisów o Koordynacji, wydrukowane oddzielnie za świadczenia wykonane na rzecz każdego uprawnionego, z określonym trybem udzielenia świadczeń w przypadku pacjentów uprawnionych na podstawie EKUZ lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ,
- Kserokopię lub odpis dokumentu uprawniającego zgodny ze wzorem
W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem (§19 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) należy zapoznać się z treścią komunikatów.
- 24.10.2008 - Uzupełnienie do komunikatu w sprawie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ryczałtem, udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji
- 20.10.2008 - Komunikat w sprawie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ryczałtem, udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji
Warunkiem rozliczenia świadczeń we wszystkich przypadkach jest również prawidłowe ich sprawozdanie zgodnie z zarządzeniami Prezesa NFZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń.
Świadczenia udzielone na podstawie odpowiednich dokumentów uprawniających, rozliczane są na podstawie formularza E125 po kosztach rzeczywistych z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich UE/EFTA.
Zgodnie z obowiązującymi zasadami rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawców POZ (podstawowej opieki zdrowotnej) zastosowanie mają:
- stawka kapitacyjna - w odniesieniu do osób ubezpieczonych w Funduszu oraz osób uprawnionych posiadających poświadczenie wydane w ślad za formularzami E106/S1, E109/S1, E120/S1, E123/DA1 i E121/S1, o ile skorzystały ze świadczeń u lekarza, pielęgniarki, położnej, u których złożyły deklarację wyboru, oraz świadczeń transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości.
- Wykazanie do rozliczenia produktów kontraktowych (zgodnie ze słownikiem produktów obowiązującym w 2014 r.) nr:
- 01.0000.149.11
- 01.0000.150.11
- 01.0000.153.11
- 01.0000.154.11
- 01.0010.104.11
- 01.0010.106.11
- 01.0010.111.11
- 01.0010.152.11
- 01.0010.154.11
- 01.0010.157.11
- 01.0010.158.11
- 01.0032.157.11
- 01.0032.161.11
- 01.0032.163.11
- 01.0032.165.11
- 01.0032.168.11
- 01.0032.169.11
- 01.0032.170.11
- 01.0032.174.11
- 01.0032.178.11
- 01.0034.016.11
- 01.0034.020.11
- 01.0034.026.11
- cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej - w odniesieniu do osób ubezpieczonych w Funduszu oraz osób uprawnionych posiadających poświadczenie wydane w ślad za formularzami E106/S1, E109/S1, E120/S1, E123/DA1 i E121/S1 za poradę dla świadczeń w stanie nagłym u lekarza, u którego ww. osoby nie złożyły deklaracji wyboru i lekarz ten jest spoza OW właściwego dla tych osób; ceny za poradę czy punkt dla ww. osób są takie same jak w przypadku osób ubezpieczonych w NFZ,
- cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej - w odniesieniu do osób uprawnionych nieznajdujących się na żadnej liście osób objętych opieką u świadczeniodawcy - legitymujących się dokumentem EKUZ lub Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym EKUZ, formularzami E 112/S2, E 123/DA1,
- koszt rzeczywisty - dla świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,
- ryczałt - dla świadczeń transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ - w odniesieniu do osób z poświadczeniami oraz do osób legitymujących się dokumentem EKUZ lub Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym EKUZ.
